Postinfarction Ventricular Septal Rupture: Identification of the Failure Mechanism of a Percutaneous Closure Procedure.

Ventricular septal rupture (VSR) is a rare but highly lethal (∼60%) mechanical complication of myocardial infarction (MI). Although surgical repair has been the gold standard to correct the structural anomaly, percutaneous closure of the defect may represent a valuable therapeutic alternative, with the advantage of immediate shunt reduction to prevent further hemodynamic deterioration in patients with prohibitive surgical risk. Nonetheless, catheter-based VSR closure has faced certain drawbacks that have hampered its application. We describe a clinical case of postinfarction VSR treated with a percutaneous closure device and discuss the procedure's failure mechanism. (Level of Difficulty: Intermediate.).

Valvuloplastia aórtica percutánea en la estenosis aórtica severa del adulto: indicaciones y morbimortalidad. Análisis del registro de valvuloplastias aórticas de un centro cardiovascular universitario / Percutaneous aortic valvuloplasty in severe adult aortic stenosis: indications, morbidity and mortality. Analysis of the aortic valvuloplasty registry of an university cardiovascular center / Valvoplastia aórtica percutânea na estenose aórtica adulta grave: indicações e morbimortalidade. Análise do registro de valvoplastia aórtica do um centro cardiovascular da universidade

Resumen: Introducción: la estenosis aórtica severa es una enfermedad frecuente, y la sustitución valvular es el único tratamiento eficaz. La valvuloplastia aórtica percutánea (VAP) tiene beneficios transitorios y su indicación está restringida a pacientes inestables como terapia puente o paliativa. A nivel nacional existe escasa evidencia sobre los resultados de esta técnica. Objetivo: determinar la indicación, eficacia, complicaciones y mortalidad de las VAP realizadas en nuestro centro entre enero de 2006 y setiembre de 2018. Secundariamente, determinar la terapia definitiva aplicada y el tiempo transcurrido hasta la misma. Método: estudio retrospectivo y descriptivo. Incluyó los pacientes a los que se le realizó VAP en el período. Se revisaron las historias clínicas para extracción de variables. Las variables cualitativas se presentan en valor absoluto y porcentaje; cuantitativas en mediana e intervalo intercuartilo. Se utilizó prueba de Wilcoxon para variables dependientes, tomando p<0,05 como nivel de significación. Para sobrevida se realizaron curvas de Kaplan-Meier. Protocolo aprobado por el Comité de Ética institucional. Resultados: 28 casos; 17 (60,7%) mujeres; la mediana de edad fue de 79,5 años (IQ 73-85,5). El objetivo de la VAP fue: puente a la decisión en 11 casos (39,2%), al tratamiento definitivo en 12 (42,8%) y paliativo en 5 (18%). La VAP fue considerada exitosa en 57,1% de los casos. Las indicaciones más frecuentes fueron: insuficiencia cardíaca refractaria en 10 casos (35,7%) y shock cardiogénico en 9 (32,1%). Diecinueve pacientes fallecieron (67,8%). La sobrevida fue 59 días (IQ 5-412). Seis pacientes recibieron tratamiento definitivo (cuatro recibieron implante valvular percutáneo y dos cirugía cardíaca). El tiempo de la VAP al implante percutáneo fue 233 días y 47 días a la cirugía abierta. Conclusiones: las indicaciones más frecuentes de la VAP fueron puente a tratamiento definitivo y decisión. La VAP fue exitosa en más del 50% de los casos. Las complicaciones mayores marcaron el pronóstico. La mortalidad fue elevada en el seguimiento. Un número reducido accedió al tratamiento definitivo (predominando el implante percutáneo).

Summary: Introduction: severe aortic stenosis is frequent and valve replacement is the only effective treatment. Percutaneous aortic valvuloplasty has transient benefits, and its indication is restricted to unstable patients as a bridge to other treatment or palliative therapy. In our country, there is a few evidence of this technique. Objective: to determine the indication, efficacy, complications and mortality of percutaneous aortic valvuloplasty performed in our center between January 2006 - September 2018. Secondarily, to determine which was the definitive therapy and it´s delay. Method: retrospective and descriptive study. All patients who received valvuloplasty during the study period were included. Clinical histories were reviewed. Qualitative variables were presented in absolute value and percentage; the quantitative ones, in median and interquartile interval. Wilcoxon test was applied to dependent variables, p <0.05. Kaplan Meier curves were performed to analize survival. Protocol was approved by ethics committee. Results: 28 cases. 17 (60.7%) were female. Average age was 79.5 years (IQ 73-85.5). The objective of percutaneous aortic valvuloplasty was bridge therapy to decision in 11 cases (39.2%), bridge to definitive treatment in 12 (42.8%) and palliative in 5 (18%). The most frequent indications were: refractory heart failure in 10 cases (35.7%) and cardiogenic shock in 9 (32.1%). Valvuloplasty was successful in 57.1% of cases. 19 patients died (67.8%). The median survival was 59 days (IQ 5-412). 6 patients received definitive treatment (4 percutaneous implantation and 2 open cardiac surgery). The time from percutaneous aortic valvuloplasty to percutaneous aortic valve implantation was 233 days and 47 days to open surgery. Conclusions: the most frequent indications for percutaneous aortic valvuloplasty were bridge therapy to definitive treatment and decision. Percutaneous aortic valvuloplasty was successful in more than 50% of cases. Major complications determined the prognosis. Mortality was high at follow-up. A small number acceded to definitive treatment (predominantly percutaneous implantation).

Resumo: Introdução: a estenose aórtica grave é frequente, a substituição valvar é o único tratamento efetivo. A valvoplastia aórtica percutânea tem resultados transitórios, sua indicação é restrita a pacientes instáveis como ponte ou terapia paliativa. Em nível nacional, há poucas evidências. Objetivo: determinar a indicação, eficácia, complicações e mortalidade das valvoplastias aórticas percutâneas realizadas em nosso centro entre janeiro de 2006 a setembro de 2018. Determinar secundariamente a terapia definitiva e o tempo até ela. Método: estudo retrospetivo, descritivo. Todos os pacientes que receberam valvuloplastia aórtica percutânea durante o período do estudo foram incluídas. Histórias clínicas foram revisadas. As variáveis qualitativas são apresentadas em valor absoluto e percentagem; os quantitativos em intervalo mediano e interquartil. O teste de Wilcoxon foi utilizado para variáveis dependentes, p <0,05. Para sobrevivência, as curvas de Kaplan Meier foram realizadas. Protocolo aprobado pelo comitê de ética. Resultados: 28 casos. 17 (60,7%) eram mulheres e a idade média foi de 79,5 anos (QI 73-85,5). O objectivo da valvoplastia foi ponte para decisão terapêutica em 11 casos (39,2%), ponte para tratamento definitivo em 12 casos (42,8%) e paliativo em 5 casos (18%). As indicações mais frequentes foram: insuficiência cardíaca refratária em 10 casos (35,7%) e choque cardiogênico em 9 casos (32,1%). A valvuloplastia foi bem sucedida em 57.1% dos casos. 19 pacientes morreram (67,8%). A mediana de sobrevivência é de 59 dias (IQ 5-412). 6 pacientes receberam tratamento definitivo (4 implantes percutâneos e 2 por cirurgia cardíaca aberta). A mediana do tempo de valvoplastia aórtica percutânea para implante de valva aórtica percutânea foi de 233 dias e cirurgia aberta de 47 dias. Conclusões: as indicações mais frequentes para valvoplastia aórtica percutânea foram a terapia ponte para tratamento e para decisão definitiva. A valvoplastia aórtica percutânea foi bem sucedida em mais de 50%. As complicações principais marcaram o prognóstico. A mortalidade foi alta no follow-up. Um pequeno número concordou com o tratamento definitivo (predominantemente implante percutâneo).

Infarto agudo de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas - MINOCA: un enigma para el cardiólogo clínico / Acute Myocardial Infarction with Non - Obstructive Coronary Arteries - MINOCA: an enigma for the clinical cardiologist / Infarto Agudo do Miocárdio com Artérias Coronárias Não - Obstrutivas - MINOCA: um enigma para o cardiologista clínico

Resumen: El infarto agudo de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas (MINOCA) es una afección recientemente definida en la práctica cardiológica. Su diagnóstico se basa en la angiografía coronaria, que da inicio a un proceso de búsqueda etiológica muchas veces complejo, pero con importancia pronóstica y terapéutica. Existen diferentes mecanismos involucrados en los MINOCA, que se plantean una vez excluidas la embolia pulmonar, la miocarditis y el síndrome de takotsubo. Se reconoce un patrón epicárdico de MINOCA presente en los casos de disrupción de placa, disección, vasoespasmo, y, eventualmente, embolismo coronario; y un patrón microvascular en casos de espasmo microvascular y embolia coronaria de pequeños vasos. Varias herramientas son útiles en su estudio: ecocardiografía, ventriculografía izquierda, técnicas de imagen intravascular, estudio del flujo coronario y resonancia magnética cardíaca, entre otras. Su uso debe ser guiado por el juicio clínico, y si bien no hay un algoritmo claramente establecido, incorporar todas las herramientas disponibles puede determinar la causa definitiva en algunos pacientes. La presente revisión pretende acercar al cardiólogo clínico información útil para su práctica habitual.

Summary: Acute Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries (MINOCA) is a recently defined condition in cardiology practice. The diagnosis starts with coronary angiography that is the beginning of an etiological research process, often complex, but with prognostic and therapeutic importance for each etiology. There are different mechanisms involved in MINOCA, which are posed once pulmonary embolism, myocarditis and takotsubo cardiomyopathy are excluded. It is described an epicardial pattern of MINOCA in cases of plaque disruption, dissection, vasospasm, and eventually coronary embolism; and a microvascular pattern in cases of microvascular spasm and small vessel coronary embolism. Several tools are useful in its study, such as echocardiography, left ventriculography, intravascular imaging techniques, study of coronary flow, and cardiac magnetic resonance, among others. Its use should be guided by clinical criteria. Despite there is no clearly established algorithm in our current practice, it is necessary to incorporate all available tools to approach the definitive MINOCA etiology whenever is possible. The aim of this review is to bring useful information to the clinical cardiologist for his daily practice.

Resumo: O Infarto Agudo do Miocárdio com Artérias Coronárias Não - Obstrutivas (MINOCA) é uma condição recentemente definida na prática cardiológica. O diagnóstico começa com a angiografia coronariana, que é o início de um processo de pesquisa etiológica, muitas vezes complexo, mas com importância prognóstica e terapêutica para cada etiologia. Existem diferentes mecanismos envolvidos no MINOCA, que são colocados uma vez que a embolia pulmonar, miocardite e cardiomiopatia de takotsubo são excluídos. É descrito um padrão epicárdico de MINOCA presente em casos de ruptura de placa, dissecção, vasoespasmo e embolia coronariana; e um padrão microvascular em casos de espasmo microvascular e embolia coronariana de pequenos vasos. Diversas ferramentas são úteis no estudo de MINOCA: ecocardiografia, ventriculografia esquerda, técnicas de imagem intravascular, estudo do fluxo coronariano, ressonância magnética cardíaca, entre outras. O uso destas deve ser guiado pela suspeita clínica e, embora não haja um processo claramente estabelecido em nossa prática atual, é necessário incorporar todas as ferramentas disponíveis para abordar a etiologia definitiva do MINOCA quando isso for possível. A presente revisão tem como objetivo fornecer ao cardiologista clínico informações úteis para sua prática usual.

Fenómeno de no reflujo en la angioplastia coronaria: incidencia, características clínico-angiográficas y eficacia del tratamiento / No-reflow phenomenon in coronary angioplasty: incidence, clinical-angiographic characteristics and efficacy of treatment

Resumen: Introducción: el fenómeno de no reflujo (NR) coronario se define como la persistencia de un flujo inadecuado menor a TIMI 3 durante la angioplastia coronaria (ATC), en ausencia de obstáculo macroscópico en las arterias coronarias epicárdicas. Objetivo principal: determinar la incidencia de NR en pacientes tratados con ATC por cualquier indicación. Objetivos secundarios: describir las características clínicas y angiográficas de la población con NR, características del procedimiento de angioplastia, así como el tratamiento y el valor pronóstico del NR. Métodos: estudio observacional, prospectivo, unicéntrico, sobre el total de ATC realizadas en un centro de cardiología intervencionista entre octubre de 2016 y enero de 2017, excluyendo la reestenosis intrastent y la enfermedad de injertos venosos. Se definieron dos grupos: control (flujo normal) y con fenómeno de NR. Se analizaron variables clínicas, angiográficas, terapéuticas y pronósticas. Resultados: se incluyó un total de 322 pacientes, 291 control y 31 NR. La incidencia de NR fue de 9,6%, presentándose en 20,7% de los síndromes coronarios agudos con elevación de ST (SCAcST), en 6,3% de los síndromes coronarios agudos sin elevación de ST (SCAsST) y en 3% de las anginas estables. La adenosina a dosis altas fue el tratamiento más utilizado. Se comprobó una mejoría significativa del flujo coronario evaluado por TIMI Frame Count asociado al tratamiento instituido (39,4±1,6 pretratamiento vs 21,9±1,2 postratamiento, p<0,001). A tres meses, en los pacientes con NR vesus control se observó una mayor incidencia de ángor (6,6% vs 1,1% respectivamente, p=0,001), nueva coronariografía (10% vs 1,1%, p=0,017) y nueva ATC (19% vs 1,1%, p=0,009). Conclusiones: la incidencia de NR en pacientes sometidos a ATC fue de 9,6%, presentándose más frecuentemente en el SCAcST. La adenosina intracoronaria a dosis altas fue el tratamiento más frecuentemente instituido y fue eficaz para mejorar significativamente el flujo coronario.

Summary: Introduction: no-reflow phenomenon is defined as persistence of inadequate flow less than TIMI 3 during coronary angioplasty in the absence of an obstacle in epicardial coronary arteries. Primary endpoint: to determine the incidence of no-reflow in patients treated with coronary angioplasty performed for any indication. Secondary endpoints: to describe the clinical and angiographic characteristics, procedural characteristics, treatment and prognostic value of no-reflow phenomenon. Methods: this is an observational, prospective and unicentric trial including all coronary angioplasties performed in an interventional Cardiology center between October 2016 and January 2017, excluding instent reestenosis and coronary vein grafts disease. Two groups were defined: control (normal coronary flow) and no-reflow phenomenon. Clinical, angiographic and prognostic variables were analyzed. Results: 322 patients were included, 291 control and 31 no-reflow. No-reflow incidence was 9.6%, occurring in 20.7% of acute coronary syndromes with ST segment elevation, 6.3% in non-ST segment elevation syndromes and 3% in stable coronary artery disease. High dose adenosine was the most frequently used agent for no-reflow treatment. No-reflow treatment was associated with a significant improvement in coronary flow measured by TIMI Frame Count (39.4±1.6 pretreatment vs 21.9±1.2 postreatment, p<0.001). At 3 month follow up, no-reflow patients vs control had a higher incidence of angina pectoris (6.6% vs 1.1% respectively, p=0.001), coronary angiography (10% vs 1.1%, p=0.017) and coronary angioplasty (19% vs 1.1%, p=0.009). Conclusions: no-reflow incidence in patients treated with coronary angioplasty was 9.6%, occurring more frequently in ST segment elevation syndromes. High dose adenosine was the most frequently used agent for no-reflow treatment and significantly improved coronary flow.

Implante de válvulas transcatéter en prótesis valvulares quirúrgicas disfuncionantes: un cambio de paradigma / Transcatheter valve implantation in dysfunctioning surgical valvular prostheses: a paradigm shift

La disfunción de las bioprótesis quirúrgicas frecuentemente ocurre en pacientes añosos, con severas comorbilidades, lo que implica un riesgo elevado frente a una nueva cirugía valvular. El implante de válvulas transcatéter dentro de bioprótesis disfuncionantes o procedimiento valve in valve (VIV), ha sido desarrollado como una nueva alternativa terapéutica para este tipo de situación. Los procedimientos VIV deben ser considerados para pacientes con disfunción protésica severa sintomática con alto riesgo quirúrgico, luego de un exhaustivo análisis individualizado por un grupo de expertos o heart team. La selección y evaluación previa de los pacientes son fundamentales para el éxito del procedimiento. La evidencia respalda más fuertemente este tipo de intervención en posición aórtica que en posición mitral. En esta revisión analizamos brevemente las indicaciones, la evaluación previa de los pacientes, los aspectos relevantes del procedimiento y sus complicaciones eventuales, con especial énfasis en el procedimiento VIV mitral, que ha sido motivo de dos recientes reportes de casos en esta revista.

Bioprosthetic surgical valve dysfunction occurs frequently in elderly patients with severe comorbidities, which implies a high surgical risk in case of redo valve surgery. Transcatheter valve implantation within a surgical bioprosthesis, so-called valve in valve procedure (VIV), has been developed as new treatment option for this situation. VIV procedures should be considered in patients with severely symptomatic prosthetic valve dysfunction with high surgical risk, after careful heart team evaluation. Patient selection and pre-procedural evaluation are mainstay for procedural success. Current evidence has stronger support for VIV procedure in aortic than in mitral position. In this review, we briefly analyze VIV procedure indications, patient evaluation, as well as relevant aspects of the procedure itself and its most frequent complications. Special emphasis will be given for VIV in mitral position which has been the focus of two recent case reports in this journal.

30. Fenómeno de no reflujo en la angioplastia coronaria. Incidencia, tratamiento y eficacia con vasodilatadores coronarios

Antecedentes: el fenómeno de no reflujo (NR) se define como la reducción del flujo coronario

7. Acceso radial versus femoral en la intervención coronaria percutánea del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST con shock cardiogénico. Factibilidad y resultados de mortalidad

Antecedentes: existe una evidencia creciente en el mayor beneficio del acceso radial (AR) frente al acceso femoral (AF) en los pacientes con IAMcST. Son pocos los estudios que valoran el papel del AR en pacientes con shock cardiogénico (SC). Nuestro objetivo fue evaluar la viabilidad e influencia del sitio de acceso vascular sobre la mortalidad en el IAMcST en SC a la admisión hospitalaria. Objetivo: valorar la factibilidad de realizar el AR como primera opción y comparar la mortalidad global entre el AR y AF en los pacientes con IAMcST y SC al ingreso a nuestro servicio. Material y método: estudio prospectivo, observacional, de pacientes sometidos a ATC1 entre enero de 2006 y diciembre de 2015. De un total de 1.270 pacientes que ingresaron con diagnóstico de IAMcST y tratados con ATC1 en nuestro servicio (centro de gran volumen de acceso radial, 95% de todos los procedimientos), se incluyeron los pacientes que se presentaron al ingreso y durante la ATC1 en SC. El AR fue nuestra primera intención, de no poder realizarlo se cambiaba a AF. Se utilizó un análisis de regresión múltiple para ajustar las diferencias potenciales entre los grupos. Resultados: se incluyeron 102 pacientes con edad media de 65,3 años (±1,2), 67% eran hombres. De estos pacientes, 80 (78,4%) se realizó AR. La razón para elegir el AF fue la ausencia de pulso radial. La demografía de los pacientes fue la misma en ambos grupos. La mortalidad por todas las causas con AR fue de 53,75% (43/80) y de 77,8% (18/22) para el AF. La supervivencia para el AF fue de 36,7±11,3 meses en promedio, mientras que para el AR, 56,6±6,6 meses, con una diferencia estadística significativa entre ambos grupos, p=0,035. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre la mortalidad y el acceso empleado con: edad, sexo, factores de riesgo cardiovascular, número de arterias con estenosis severas asociadas, angioplastia de TCI, tiempo de inicio y angioplastia, CRM previa, angioplastia previa. Conclusiones: la ATC1 es factible por AR en la mayoría de los pacientes en shock cardiogénico. El sitio de acceso vascular debe de ser tomado en cuenta como predictor de mortalidad en los pacientes con shock cardiogénico durante una ATC1.

48. Rol de la resonancia nuclear magnética en el infarto agudo de miocardio sin estenosis coronaria

Historia clínica: sexo masculino, 26 años. Veinticuatro horas antes de la consulta presentó dolor torácico opresivo de reposo, sin irradiaciones, sin elementos neurovegetativos ni otros síntomas cardiovasculares. Cede en 15 min espontáneamente. Consulta por dolor de 5 h de evolución, similares características, irradiado a cuello y acompañado de disnea. Calma con nitratos sublinguales. Examen físico al ingreso. Lúcido, eupneico, apirético. Piel y mucosas normocoloreadas. Bien hidratado y perfundido. CV: regular 70 cpm, R1 y R2 normales, sin ruidos sobreagregados, no soplos, no IY, no RHY, no edemas de MMII. PP: ventilan bien ambos campos, sin estertores. Pruebas complementarias: ECG: RS 70 cpm, P y PR normales, eje normoposicionado, QRS normal, supradesnivel del segmento ST hasta 3 mm en DII, DIII, aVF, V5 y V6. Con planteo de IAMcST inferolateral KKI se traslada para CACG de emergencia. CACG: estenosis leve de segundo ramo marginal distal, sin otras estenosis angiográficamente significativas. Ventriculografía: sin trastornos sectoriales, FEVI normal. ETT: FEVI 65%, sin alteraciones sectoriales, pericardio normal. Evolución clínica: permanece asintomático en UC. Se inicia tratamiento antiisquémico, doble antiagregación, estatinas y anticoagulación. Curva de TropI positiva y en ascenso (Tn I: 19.62, 22, límite superior normal 0.04 ng/ml). Resto de la analítica normal. Se solicita CR: estudio diagnóstico de miopericarditis aguda con topografía localizada en región inferior e inferolateral. Se establece tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos a dosis adecuadas para el diagnóstico. Buena evolución clínica, descenso biomarcadores cardíacos, asintomático y sin arritmias. Diagnóstico: IAM sin estenosis coronaria (MINOCA). Miocarditis. Discusión: los MINOCA corresponden al 6% de todos los infartos. Se debe considerar la realización de la CR ya que juega un rol importante en la evaluación etiológica y en consecuencia en el tratamiento definitivo. Identifica patrón típico de IAM en el 24%, de miocarditis en el 33% y sin anormalidades significativas en el 26%. Presentamos el caso de un paciente joven con IAMcST en el que el diagnóstico clínico no era certero. La CR permitió realizar el diagnóstico correcto y aplicar la estrategia terapéutica adecuada a la patología.

55. Cierre percutáneo de CIV posinfarto como medida de salvataje

Historia clínica: sexo masculino, 71 años, con AP de tabaquista. Consulta en emergencia, se le realiza diagnóstico de SCAcST inferolateral, KK II de 18 h de evolución, con angina persistente. Se realiza CACG que observa oclusión trombótica de ACD distal y se realiza ATC exitosa con stent. Examen físico: lúcido, polipnea de 22 rpm, bien perfundido. PA: 120/60 mmHg. CV: RR de 100 cpm, R1 y R2 normofonéticos, no soplos, no IY ni RHY. PP: estertores crepitantes en ambas bases. A las 24 h presenta deterioro hemodinámico, por lo que se inician drogas vasopresosras e inotrópicas con mala respuesta. Del examen se destaca mala perfusión periférica y soplo sistólico, rudo, 5to espacio paraesternal izquierdo irradiado a región paraesternal derecha. Pruebas complementarias: ETT: disquinesia inferior basal, aquinesia inferior medioapical e inferoseptal medio-basal, FEVI 50%, CIV muscular de 11 mm con bordes anfractuosos a nivel inferoseptal medio, con flujo de izquierda a derecha, IMi moderada isquémica, IT severa, HTP moderada. Evolución clínica: shock cardiogénico por complicación mecánica a pesar de tratamiento e inestabilidad eléctrica (TVMS). Equipo de cirugía cardíaca descarta intervención debido a riesgo prohibitivo. Se decide el cierre percutáneo de CIV como medida de salvataje. El procedimiento se realizó con éxito, se utilizó dispositivo Amplatzer para CIA nº 28. Mejora la hemodinamia, se retiran drogas, buen intercambio gaseoso. Se retira sedación, permaneciendo sin embargo con Glasgow 3. TAC cráneo: múltiples infartos con efecto de masa. Fallece a las 24 horas. Diagnóstico: shock cardiogénico secundario a complicación mecánica (CIV) en el contexto de un IAMcST evolucionado. Discusión: la CIV pos IAM con shock es infrecuente pero con una elevada mortalidad, 100% con tratamiento médico, por lo que al presentarse su cierre está indicado. La cirugía es el tratamiento de elección pero el cierre percutáneo es una alternativa en aquellos pacientes con riesgo quirúrgico prohibitivo. En este caso se realizó el cierre del defecto como procedimiento de salvataje. El procedimiento fue técnicamente exitoso pero se presentó una complicación neurológica grave con ACV múltiple de mecanismo probablemente embólico, por embolia aérea durante el procedimiento o trombótica luego del mismo.

59. Disfunción sistólica del ventrículo derecho: una nueva causa del fenómeno estenosis aórtica de bajo flujo-bajo gradiente paradojal

Historia clínica: Sf, 61 años. AP de: radioterapia por linfoma Hodgkin hace 40 años. Historia de disnea de esfuerzo CF III. Examen CV: RR, 72cpm, SS en foco aórtico 3/6, PA 120/80 mmHg, IY y RHY. PP: ausencia de estertores. Pruebas complementarias: ECG: RS, 75 cpm, auriculomegalia derecha, HBAI, QRS 120 ms, trastornos inespecíficos de la repolarización. ETT: EA severa calcificada con AVA 0,8 cm2 y gradiente medio 8 mmHg, índice de VS 28 ml/m2, FEVI 54%, HVI leve, relajación prolongada del VI, dilatación de cavidades derechas, disfunción sistólica severa del VD, insuficiencia tricuspídea (IT) masiva. Cateterismo cardíaco: coronarias sin estenosis, gradiente transvalvular aórtico pico a pico: 6 mmHg, GC (termodilución): 2,48 L/min e IC 1,58 L/min/m2, PAPm 20 mmHg, PCP 12 mmHg. Evolución clínica: no corresponde. Diagnóstico: el planteo diagnóstico fue de valvulopatía rádica, con IT masiva y EAo severa con bajo flujo - bajo gradiente (BF/BG) paradojal vinculada a disfunción del VD. Discusión: la estenosis aórtica de bajo flujo bajo gradiente paradojal (área valvular Ao (1,0 cm2, gradiente medio < 40 mmHg/velocidad máxima < 4,0 m/s, FEVI conservada y VS < 35 ml/m2) se explica por un bajo volumen sistólico del ventrículo izquierdo (VI) debido a fisiología restrictiva y a poscarga aumentada. Esto se asocia a características típicas del VI (HVI, tamaño reducido del VI, contractilidad disminuida no evidenciada por la FEVI y poscarga aumentada). Presentamos un caso fisiopatológicamente complejo, donde la reducción del VS es secundaria a disfunción del ventrículo derecho (VD). En este caso las características típicas asociadas a la EAo de BF/BG están ausentes, por lo que planteamos dos alternativas fisiopatológicas: la EAo es la entidad predominante y la repercusión sobre cavidades derechas es secundaria, o la cardiopatía derecha exageró la severidad de la EAo a través del bajo VS. La ausencia hipertensión pulmonar y de PCP elevada favorece la segunda hipótesis. La IT masiva podría ser primaria de origen rádico y/o secundaria a disfunción del VD de origen rádico. La importancia de identificar la causa del BF y de definir la causa de la IT es primordial para un plan terapéutico adecuado, optando en este caso por tratamiento médico, posponiendo la cirugía.

Myocardial infarction induced by oral terazosin in a patient with predisposing structural cardiomyopathy: case report. / Infarto agudo de miocardio asociado al uso de terazosina oral en presencia de cardiopatía estructural predisponente: reporte de caso.

We describe a 71-year-old male patient who developed acute myocardial infarction (AMI) due to a dynamic left ventricular outflow tract obstruction induced by terazosin. After receiving terazosin, the patient had a syncope followed by angina. The electrocardiogram showed Q waves and ST segment elevation in the precordial and inferior leads. Coronary angiography evidenced a chronically occluded left anterior descending artery. Doppler-echocardiography revealed apical akinesia, hyperdynamic basal segments, systolic anterior motion of the mitral valve (SAM) and dynamic left ventricular outflow tract obstruction. Therapy with intravenous fluids and atenolol resulted in marked clinical improvement. Acute myocardial infarction resulted from low coronary perfusion pressure in a patient with a chronically diminished coronary reserve.

Describimos el caso de un hombre de 71 años de edad, que presentó un infarto agudo de miocardio debido a la obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo inducida por la terazosina. Luego de recibir dicha medicación el paciente presentó un síncope y posteriormente angina de pecho. El electrocardiograma evidenció ondas Q y sobreelevación del segmento ST en las derivaciones precordiales e inferiores. La angiografía coronaria evidenció una oclusión crónica de la arteria descendente anterior y el ecocardiograma Doppler reveló aquinesia apical, segmentos basales hiperdinámicos, movimiento anterior sistólico de la válvula mitraI y obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo. La administración intravenosa de suero fisiológico y atenolol determinó una clara mejoría clínica. Un infarto agudo de miocardio hemodinámico fue el resultado de la caída de la presión de perfusión coronaria en un paciente con disminución crónica de la reserva coronaria.

Predictors and Outcomes of Prosthesis-Patient Mismatch After Aortic Valve Replacement.

OBJECTIVES: This study sought to evaluate predictors of prosthesis-patient mismatch (PPM) and its association with the risk of perioperative and overall mortality. BACKGROUND: PPM is associated with increased mid- and long-term mortality after surgical aortic valve replacement. Conflicting results have been reported with regard to its association with perioperative mortality. METHODS: Databases were searched for studies published between 1965 and 2014. Main outcomes of interest were perioperative mortality and overall mortality. RESULTS: The search yielded 382 studies for inclusion. Of these, 58 articles were analyzed and their data extracted. The total number of patients included was 40,381 (39,568 surgical aortic valve replacement and 813 transcatheter aortic valve replacement). Perioperative (odds ratio: 1.54; 95% confidence interval: 1.25 to 1.91) and overall (i.e., perioperative and post-operative) mortality (hazard ratio: 1.26; 95% confidence interval: 1.16 to 1.36) was increased in patients with PPM. The impact of PPM on mortality was higher in those studies in which the mean age of the patients was <70 years of age (and/or AVR with associated coronary artery bypass graft was included). Severe PPM was associated with increased risk of both perioperative and overall mortality, whereas moderate PPM was associated with increased risk of perioperative mortality but not of overall mortality. The impact of PPM was less pronounced in patients with larger body mass index (>28 kg/m(2)) compared with those with lower index. Predictors of PPM were older age, female sex, hypertension, diabetes, renal failure, larger body surface area, larger body mass index, and the utilization of a bioprosthesis. CONCLUSIONS: PPM increases perioperative and overall mortality proportionally to its severity. The identification of predictors for PPM may be useful to identify patients who are at higher risk for PPM. The findings of this study support the implementation of strategies to prevent PPM especially in patients <70 years of age and/or with concomitant coronary artery bypass graft.

Lymphocyte subpopulations in myocardial infarction: a comparison between peripheral and intracoronary blood.

The frequency and profile of lymphocyte subsets within the culprit coronary artery were investigated in 33 patients with myocardial infarction and compared to their systemic circulating counterparts. T cell subsets including CD4(+)CD28null, activated and regulatory T-cells, TH1/TH2/TH17 phenotypes, NK and B-cells were studied in intracoronary (IC) and arterial peripheral blood (PB) samples. CD4(+)CD28null T-lymphocytes were significantly increased in IC compared to PB (3.7 vs. 2.9 %, p < 0.0001). Moreover, patients with more than 6 h of evolution of STEMI exhibited higher levels of CD4(+)CD28null T-cells suggesting that this subset may be associated with more intense myocardial damage. The rare NK subpopulation CD3(-)CD16(+)CD56(-) was also increased in IC samples (5.6 vs. 3.9 %, p = 0.006). CD4(+)CD28null T-cells and CD3(-)CD16(+)CD56(-) NK subpopulations were also associated with higher CK levels. Additionally, IFN-γ and IL10 were significantly higher in IC CD4(+) lymphocytes. Particular immune cell populations with a pro-inflammatory profile at the site of onset were increased relative to their circulating counterparts suggesting a pathophysiological role of these cells in plaque instability, thrombi and myocardial damage.

Outcome and Impact of Aortic Valve Replacement in Patients With Preserved LVEF and Low-Gradient Aortic Stenosis.

BACKGROUND: Low mean transvalvular gradient (<40 mm Hg) and small aortic valve area (<1.0 cm(2)) in patients with aortic stenosis (AS) and preserved left ventricular ejection fraction raises uncertainty about the actual severity of the stenosis and survival benefit of aortic valve replacement (AVR). OBJECTIVES: This study analyzed studies of mortality and survival impact of AVR in patients with low-gradient (LG) AS and preserved left ventricular ejection fraction, including paradoxical low-flow (i.e., stroke volume index <35 ml/m(2)), low-gradient (LF-LG) and normal-flow, low-gradient (NF-LG), and those with high-gradient (≥ 40 mm Hg) AS or moderate AS. METHODS: Studies published between 2005 and 2015 were analyzed. Primary outcome was the survival benefit associated with AVR. Secondary outcome was overall mortality regardless of treatment. RESULTS: Eighteen studies were included in the analysis. Patients with LF-LG AS have increased mortality compared with patients with moderate AS (hazard ratio [HR]: 1.68; 95% confidence interval [CI]: 1.31 to 2.17), NF-LG (HR: 1.80; 95% CI: 1.29 to 2.51), and high-gradient (HR: 1.67; 95% CI: 1.16 to 2.39) AS. AVR was associated with reduced mortality in patients with LF-LG (HR: 0.44; 95% CI: 0.25 to 0.77). Similar benefit occurred with AVR in patients with NF-LG (HR: 0.48; 95% CI: 0.28 to 0.83). Compared with patients with high-gradient AS, those with LF-LG were less likely to be referred to AVR (odds ratio: 0.32; 95% CI: 0.21 to 0.49). CONCLUSIONS: Patients with paradoxical LF-LG AS and NF-LG AS have increased risk of mortality compared with other subtypes of AS with preserved left ventricular ejection fraction, and improved outcome with AVR.

Protección radiológica al primer operador en procedimientos coronarios por acceso radial derecho / Radiation protection to the first operator in coronary right radial access procedures

Se ha descrito que la protección pélvica plomada aplicada al paciente (4P) reduce la dosis de radiación recibida por el primer operador (PO) en angiografía coronaria (AC) tanto por acceso radial derecho (ARD) como femoral derecho. Objetivo: el objetivo principal de este estudio fue evaluar el efecto del uso de 4P sobre la radiación recibida por el PO en procedimientos de AC con o sin angioplastia (ATC) por ARD. Los objetivos secundarios son: comparación de las dosis del primer operador recibidas en AC y ATC con valores estándar internacionales y correlación entre la dosis emitida por el angiógrafo y la dosis recibida por el PO en los grupos con y sin 4P. Método: se realizó un estudio randomizado, prospectivo, sobre pacientes sometidos a AC con o sin ATC, asignados en forma aleatoria a una falda plomada envolvente de 0,5 mm colocada entre la cintura y las rodillas del paciente. Los operadores utilizaron en todos los casos falda, chaleco y protector cervical equivalente a 0,5 mm de plomo, lentes plomados, mampara colgante y cortina plomada bajo mesada. La dosimetría del PO (DPO) fue realizada con un detector DMC 3000 (rango de energía: 15 KeV-7 MeV, rango de medida: 1 mSv-10 Sv), ubicado por fuera y sobre el lado izquierdo del collar de protección cervical del PO. Se registraron variables epidemiológicas y dosis del procedimiento, incluyendo DPO en mSv, producto KERMA (Kinetic Energy Released in a Material) área (PK A) en mGym², radiación total (RT) en mGy, tiempo de fluoroscopía (TF) en minutos y número de escenas (NE). Se utilizó test de Student para comparación de variables continuas, con un valor a=0,05. Resultados: se incluyó un total de 100 pacientes. El promedio de edad fue de 64 años y el 39% eran mujeres; 56 pacientes recibieron solo AC y los restantes 44 recibieron ATC adicional. Los valores promedio de TF, NE y la DPO para AC y ATC fueron: 6,9/16,6 minutos, 10/21 escenas y 24/33 mSv, respectivamente, y su comparación con los valores estándar internacionales no mostró diferencias estadísticamente significativas. Se definieron dos grupos de acuerdo a la randomización, 47 pacientes en el grupo con protección pélvica (grupo 4P) y 53 en el grupo sin la misma (grupo no 4P). Las características basales así como el número de ATC y sus particularidades fueron similares en ambos grupos. Los resultados relacionados con la radiación para el grupo 4P vs no 4P fueron los siguientes: PK A (mGym²) 8374,5 ± 1006 vs 8959,1 p=0,705; DPO (mSv) 40,4 ± 5,9 vs 36,7 ± 5,4 p=0,642; RT (mGy) 1545,3 ± 190,9 vs 1649,6 ± 219,8, p=0,724; TF (minutos) 11,6 ± 1,4 vs 10,7 ± 1,4, p=0,654; NE 14 vs 11, p=0,981. Conclusión: en este escenario del mundo real, el uso de 4P no se asoció con una disminución de la DPO en procedimientos de AC con o sin ATC ni con un cambio en la relación PK A-DPO en procedimientos de AC o ATC por ARD, realizados por operadores con valores promedio de radiación aceptables internacionalmente.

It has been reported that lead pelvic protection applied to the patient reduces radiation dose received by the first operator (PO) during coronary angiography (CA) by radial and femoral access. Objective: the main objective is to evaluate the effect of using pelvic leaded protection (4P) on the radiation received by the first operator (PO) in CA procedures with or without PTCA and/or percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) by right radial approach. Secondary objectives are: comparison of dose of the PO in CA and PTCA with international standard values and correlation between emitted doses by angiograph and received doses in patients with and without 4P. Method: we performed a prospective and randomized trial about patients who underwent CA with or without PTCA. Patients were randomly assigned to the use of pelvic protection, consisting of a 0,5 mm lead equivalent skirt, placed between the waist and the knees. In all cases th ePO used a lead equivalent skirt, vest and cervical collar as well as leaded glasses, hanging screen and a lead curtain under the patient table. First operator dosimetry (FOD) was measured with a DMC detector 3.000 (energy range: 15 KeV-7 MeV, measuring range: 1 mSv -10 SV) located on the outer left side of the cervical collar. Results: a total of 100 patients (P) were included. The average age was 64 years and 39% were women. 56 P received only CA and the remaining 44 received additional PTCA. The average values of fluoroscopy time (FT), scenes number (SN) and FOD for CA and PTCA were: 6,9/16,6 minutes, 10/21 scenes and 24/33 Sv respectively and compared with international standards values showed no statistically significant differences. Two groups according to randomization were defined, 47 P in the group with pelvic protection (4P group) and 53 in the group without it (no 4P group). Baseline characteristics as well as the number of PTCA and their characteristics were similar between groups. The radiation related results for the 4P group vs no 4P group were the following: KERMA-area product (mGym²) 8374,5 ±1006 vs 8959,1, p=0,705, FOD (mSv) 40,4±5,9 vs 36,7±5,4, p=0,642, total radiation (mGy) 1545,3±190,9 vs 1649,6±219,8, p=0,724, FT (minutes) 11,6±1,4 vs 10,7±1,4, p=0,654, SN 14 vs 11, p=0,981. Conclusion: in this “real world” scenario, the use of pelvic protection was not associated with a decrease in radiation dose to the first operator or with a change in the PDA-DPO ratio during CA and PTCA performed by right radial approach and by operators with standard radiation parameters.

Tratamiento de la reestenosis coronaria: experiencia con balón liberador de paclitaxel / Treatment of coronary restenosis: experience with paclitaxel eluting balloon

Objetivo: comunicar la experiencia preliminar acerca de la evaluación clínica e invasiva del tratamiento de la reestenosis intrastent convencional con el uso de balón liberador de paclitaxel. Método: se realiza un análisis de tres momentos evolutivos denominados "previo", "índice" y "control" de una serie de casos de reestenosis intrastent (RIS) tratados con balón liberador de paclitaxel (BLP). El evento previo es la situación clínica que motivó el implante de stent convencional (SC) inicial, acerca del cual se hace un análisis clínico-angiográfico retrospectivo. El evento índice, que corresponde a la captación del paciente, es la evolución reestenotica del SC inicial e incluyó un análisis clínico, un estudio angiográfico y la angioplastia con BLP. El evento control incluye el análisis clínico, angiográfico y ultrasonografico al año de seguimiento. Las variables pesquisadas fueron: características basales de la población, presentación clínica, arterias coronarias y sectores involucrados, tipo de RIS, diámetro luminal mínimo (DLM) y área luminal mínima (ALM) por angiografía y adicionalmente por ultrasonografía en el seguimiento. Resultados: se incluyeron ocho pacientes. La edad promedio fue de 57 años. Los cuadros clínicos que determinaron la angioplastia coronaria inicial fueron: cuatro síndromes coronarios agudos con sobreelevación persistente del segmento ST, dos infartos agudos de miocardio de tipo no Q y dos anginas inestables (AI). Los cuadros clínicos en el momento del diagnóstico de RIS y en los cuales se aplicó BLP fueron: tres AI, cuatro IAM no Q y un paciente asintomático con isquemia demostrada por estudio funcional. Las arterias y el sector involucrados fueron: dos arterias descendentes anteriores (ADA) proximal, tres ADA media, una arteria circunfleja media y dos arterias coronarias derechas media. Siete pacientes presentaban RIS difusa y uno focal. En el seguimiento clínico posterior a la aplicación de BLP a los seis, nueve y doce meses se observó una muerte no cardiovascular y una pérdida de seguimiento, el resto estaban asintomáticos. En la angiografía de control al año se comprobó RIS binaria en un solo caso. El análisis por imágenes determinó que en promedio el DLM y el ALM aumentaran dos veces y cuatro veces y media respectivamente entre los eventos “índice” y “control”. La pérdida tardía de DLM o late loss promedio entre el tratamiento con BLP y el control final fue de 0,47 mm. No se comprobó ninguna complicación vinculada al uso de BLP. Conclusión: la utilización de BLP en el tratamiento de la RIS de SC determinó una ganancia de DLM y ALM mantenida al año de seguimiento, no registrándose complicaciones atribuibles al procedimiento.

Objective: clinical, angiographic and intracoronary ultrasound analysis of a series of cases of conventional in-stent restenosis (ISR) treated with paclitaxel eluting balloon (PEB) with 12 months follow up. Method: an analysis of three evolutionary stages called “previous”, “index” and “control” of a series of cases of stent restenosis (ISR) treated with paclitaxel eluting balloon (PEB) is performed. The previous event is the clinical situation which led to the initial bare-metal stent (BMS) implant, on which a retrospective clinical and angiographic analysis is done. The index event, which corresponds to the acquisition of the patient, is the restenotic evolution of the initial BMS and included a clinical analysis, angiography and angioplasty with PEB. The event control includes the clinical, angiographic and ultrasonographic analysis at one year. The researched variables were baseline characteristics of the population, clinical presentation, coronary arteries and sectors involved, the type of ISR, the minimum luminal diameter (MLD) and minimal lumen area (MLA) by angiography and additionally by ultrasonography. Results: 8 patients were included. The mean age was 57 years old. Clinical conditions that led to the initial angioplasty were: 4 acute coronary syndromes with persistent ST-segment elevation, 2 non Q wave acute myocardial infarctions and 2 unstable anginas (UA). The clinical presentations at the time of ISR diagnosis, in which PEB was applied were: 3 UA, 4 non Q wave acute myocardial infarctions and 1 asymptomatic patient with ischemia demonstrated by functional studies. Arteries involved were: 2 proximal anterior descending arteries, 3 mid anterior descending arteries, 1 mid circumflex artery and 2 mid right coronary arteries. 7 patients had diffuse ISR and 1 focal ISR. Clinical follow-up at 6,9 and 12 months after PEB angioplasty observed one not cardiovascular death and one lost at follow-up, the remainings patients were asymptomatics. Angiographic follow up showed ISR in 1 case. The image analysis determined that on average the MLD and MLA increase twice and four and a half times respectively between events “index” and “control”. Average late loss (final reduction in DLM) was 0,47 mm. No complications related to the use of PEB occurred. Conclusion: the use of PEB in the treatment of ISR BMS resulted in a gain of DLM and ALM maintained at one year, recording no complications attributable to the procedure.

Stent intussusception after thromboaspiration through a platinum chrome stent: a particular case of longitudinal stent deformation.

The need to improve stent deliverability has led to the development of thinner and more flexible stents. However, there is concern about decreased longitudinal strength. The number of longitudinal stent deformation reports has dramatically increased. We report a case of stent longitudinal deformation after thromboaspiration through a new generation platinum chrome bare metal stent. Images show an "intussusception effect," an extreme form of the previously described "concertina deformation," as the mechanism of shortening. Since stent technology is constantly evolving, newer devices will probably be designed to have less susceptibility to longitudinal stent deformation.